2020 年 AHLA 欺诈与合规论坛提供了许多与 COVID 和非 COVID 相关的医疗保健行业更新。我们之前总结了以医生薪酬为中心的主要趋势和发展 Part 1.在这里,在第 2 部分中,我们重点关注来自论坛的其他重要行业更新。

1. 远程医疗:“最后的医学前沿”

“墙壁正在倒塌 [...] 使远程医疗成为我们美国医疗系统中更强大的一部分。”

– Terrence Lewis,大学高级副法律顾问匹兹堡医疗中心

为应对 COVID-19 大流行,远程医疗从 2019 年到 2020 年呈指数增长。小组成员讨论了管理远程医疗的规则和法规的几个关键变化,这些变化至少会持续到突发公共卫生事件(“PHE”)。讨论的与 PHE 相关的关键项目包括:

  • CMS 发布了与 COVID 相关的临时 第 1135 条豁免 以确保护理的连续性并降低 COVID-10 传播的风险,特别是 Medicare 可以支付远程医疗访问、虚拟检查和电子访问以及在任何环境中提供的服务(即不仅限于农村地区)。
  • 135 个新的 CPT 代码被添加到医疗保险远程医疗服务列表中,其中 89 个被授权通过纯音频设备提供。大会以来,CMS于10月14日宣布th, 11 个新的远程医疗代码 和一个 州医疗补助和 CHIP 远程医疗工具包.
  • HHS 民权办公室 宣布 它将行使执法自由裁量权,并免除对违反《健康保险流通与责任法案》(HIPAA) 行为的医疗保健提供者的处罚,这些医疗保健提供者在 PHE 期间通过日常通信技术真诚地为患者提供服务。
  • CARES 法案包含多项简化远程医疗补助计划的措施,规定联邦合格的医疗中心或农村医疗诊所可以向医疗保险受益人提供远程医疗服务,允许远程医疗医生访问透析患者的临床评估,允许通过远程医疗而不是远程医疗认证临终关怀服务而不是面对面的接触,并鼓励使用远程医疗进行家访。
  • OIG 发布了政策声明(发布 2020 年 3 月 17 日 and 2020 年 4 月 3 日) 以确保医疗保健提供者具有必要的监管灵活性,以充分应对 COVID-19 问题。

小组成员还指出,OIG 已将远程医疗视为与 COVID-19 相关的主要欺诈计划之一。由于 OIG 几乎可以实时访问医疗保险数据,因此它将采用数据驱动的方法,使用数据分析部 (DDA) 密切监控远程医疗服务并每天跟踪大量项目(包括 NPI 分类法的远程医疗账单、美元金额) 、使用的代码、计费类别和 HCPCS 修饰符)。

虽然远程医疗是一个新领域,但 AKS、Stark 和 CMP 仍然适用,医疗保健提供者应注意及时了解临时和永久的远程医疗变化,以确保符合所有要求。 LBMC 的 医疗保健咨询 团队协助医疗保健提供者发展他们的 远程医疗 策略和计费合规事宜。

2. 私募股权

“尽管经济起伏不定,但 [医疗保健] 仍将是一个值得投资的行业,但需要注意的是,某些行业会比其他行业做得更好。”

Phil Watts,OneOncology 总法律顾问

2019 年医疗保健领域的私募股权投资增加了 789 亿美元。 小组成员将私募股权对该行业的投资视为该行业增长的关键。随着私募股权继续寻求对医疗保健的投资,PHE 迎来了并将继续推动市场状况的变化。

小组成员还讨论了私募股权对利润的推动可能会违背或取代提供最佳患者护理或遵守各种监管要求的目标。

“私募股权给企业带来了转型和严格审查 [,,,]。”

– Lisa S. Rivera,Bass、Berry 和 Sims 成员

私募股权应该期待政府的审查,并应该考虑参与医疗保健行业的风险。小组成员强调,私募股权必须审视战略、财务、治理和运营目标,以了解各种法规的影响,进行尽职调查以满足这些要求,并制定有效的合规计划。小组成员详细讨论了以下案例:

  • 司法部(“DOJ”)最近 宣布 其与美国复合药房 Patient Care of America (“PCA”)、其两名高管和一家管理私募股权公司的 2136 万美元和解协议,以解决涉嫌违反《虚假申报法》的行为。指控包括一项非法回扣计划,通过向营销人员支付过多的佣金来招募受益人和医生以获得推荐(尽管患者需要)。小组成员指出,这家私募股权公司共同管理 PCA 的运营,而 DOJ 声称该私募股权公司知道 PCA 提交了虚假索赔,法律顾问告知了潜在的 AKS 违规行为,并且知道报销来自政府付款人 (TRICARE)。司法部还声称没有采取措施确保适当的合规性,例如没有有效的合规计划,没有合规委员会,也没有合格的首席合规官。
  • 精神保健公司 South Bay Mental Health 于 2018 年被指控欺诈性地向马萨诸塞州的医疗补助计划收费。私募股权投资南湾,公司知道一些员工没有执照、不合格和不受监督,但即使公司占董事会多数并参与运营决策(例如合同批准、战略规划、预算和收益考虑)。小组成员强调,在交易完成后,这家私募股权公司拥有多数董事会席位和监管角色,因此可以解决问题,但事实并非如此。根据专家组的说法,此案可能会很快得到裁决。
  • 9 月 9 日th, 司法部 宣布 与惠灵医院就 FCA 指控惠灵医院违反 AKS 和 Stark 的指控达成 5000 万美元和解。司法部指控该医院在其管理公司的控制下,根据转诊的数量或价值对转诊医生进行了不当补偿。小组成员指出了几项具体指控,即管理公司参与了医院的管理职能、财务监督、法律战略、监管合规以及人员配备决策,例如医生招聘和医生执业收购。

小组成员还提到了美国司法部最近的企业合规计划 指导 其中概述了 DOJ 在评估合规计划时将提出的具体问题。

私募股权应该努力了解医疗监管环境,寻求称职的医疗顾问,并建立有效的合规计划。 LBMC 的 交易咨询服务 团队协助私募股权客户对并购交易的买方和卖方进行财务、税务、信息技术和人力资源/福利尽职调查。 LBMC 的 医疗补偿估价 团队协助全国各地的医疗保健实体设计、评估和评估各种安排下的薪酬,包括与私募股权投资组合公司合作的安排。

3. 政府机构越来越多地使用数据分析

“首先,当我们确定风险领域时,我们会特别关注程序漏洞。我们正在利用数据分析……我们还依赖于什么软件买球热线、我们收到的信息和提示,当然还有协作。 OIG 在其不同的学科领域以及与其他联邦合作伙伴以及私人实体进行合作。”

  • Megan Tinker,美国卫生与公众服务部

各个政府机构(即 OIG、CMS、DOJ、FBI 和其他机构)正在齐心协力,通过利用不同的执法工具(例如 医疗保健欺诈打击力量模型)、共享数据和利用 .

监察办的 数据分析部 每天跟踪多个关注领域,包括实验室计费、药品、诊断代码、NPI 分类远程医疗计费、美元金额、使用的代码、计费类别、HCPCS 修饰符等,以识别关注领域。通过使用预测分析,可以在付款之前识别欺诈和错误。数据挖掘和匹配有助于发现欺诈或已被授予的不当付款。数据分析也被用于监控提供者的处方行为。

卫生组织使用它来识别程序漏洞、审查编码和评估特定基准非常重要。 LBMC 的 医疗保健咨询 团队协助医疗保健提供者开发量身定制的 数据分析 报告以支持战略决策、预测趋势并促进更好的业务管理。

4. 网络安全

“我怎么强调都不为过,随着供应商采用更多的远程医疗,网络安全只会成为一个越来越大的问题。这已经是医疗保健领域的一个大问题,远程医疗 [...] 将增加提供者的风险足迹。”

  • Andrew VanLandingham,美国卫生与公众服务部

网络安全仍然是一个重点领域,小组成员推测随着远程医疗的扩展,网络安全问题将继续增长。作为 OIG 持续关注网络安全的一部分,它实施了一项 计算机犯罪股 除了更新与美国医疗保健 COVID-19 门户网站和 Protect.HHS.gov 的基本网络安全控制审计相关的 OIG 工作计划之外,还重点关注影响 HHS 网络和资产的网络犯罪。提供的其他资源小组成员是 HHS 医疗保健网络安全协调中心 (HC3) 向提供者和其他人提供受害者通知, 民权办公室网络安全指南 网络安全专业人员,以及 国家卫生信息技术协调员办公室提供者的安全资源。小组成员建议组织继续关注网络安全问题,并努力防范违规行为。

LBMC 的 Cyber​​Maxx 提供网络安全服务,以帮助提供商预防、防御和应对网络安全问题。在 COVID-19 大流行期间,新兴医疗交付模式的脆弱性增加和不断变化的消费者需求将影响数据安全和患者护理。您可以通过下载 Cyber​​Maxx 的 医疗保健网络安全的未来 document.

5. CARES 法案提供者救济基金

“我们 HHS 一直在努力 [...] 以便能够分配国会提供的拨款 [...] 以帮助 [...] 前线的医疗保健提供者。”

  • Susan Monarez,卫生资源与服务管理局

小组成员讨论了 关怀法案 和薪资保护计划和医疗保健增强法案,该法案向医疗保健提供者提供了 175 美元的提供者救济基金(“PRF”)。预付款流程包括确定资格、验证税号和申请资金。小组成员指出,预付款流程的常见问题包括:

  • 提交纳税申报表和收入信息以确定 一般分布 payment amounts,
  • 当实体的税务识别号不在一般分配策划列表中时,在申请前进行身份验证,以及
  • 提交招生数据以获得高影响付款的资格。

后付款流程包括接收付款、接受付款和证明某些条款和条件(即,将收到的款项用于其他来源未偿还的许可用途),然后报告资金的使用情况。小组成员指出,后付款流程的常见问题包括:

  • 所有权变更障碍,
  • 在医疗保健系统内使用资金的特殊性,
  • 平衡账单禁令,以及
  • 对超过一定限制的薪金资金使用的排除。

此外,任何 PRF 接收者都可能受到审计要求的约束,包括单一审计条款。

根据 CARES 法案或其他联邦资助计划接受任何形式资助的公司应审查该计划以确定适用的报告和审计要求。 LBMC 可以帮助导航 关怀法案 分发过程。 LBMC 还帮助公司开始准备单一审计并提供 指导 关于如何在使用收到的付款时保持合规性。

6. 合规性和风险评估

“缺乏高功能合规计划可用于确定 [FCA] 意图。”

– Thomas Beimers(HHS OIG 前高级顾问) (HHS OIG 前高级顾问)

小组成员讨论了 司法部对公司合规计划有效性的评估,建议组织应该:

  • 开发和更新风险评估,
  • 持续监控和更新合规计划,以及
  • 为合规计划投入适当的资源。

小组成员还讨论了 OIG 许可排除授权和合规计划,注意到合规计划的存在,其中包括 美国量刑委员会指南手册的七个要素 有效的合规计划不影响风险评估,但没有这种情况表明风险较高,如果实体为合规职能投入了大量资源,则表明风险较低。

LBMC 的 镇流器 该工具旨在使用报告仪表板、自动补救跟踪和一键合规报告将您以评估为重点的活动转变为真正的风险管理解决方案。

概括

当您的组织进入 2021 年时,应考虑这些趋势和发展中的每一个。在 LBMC,我们在这些领域为全国的医院和卫生系统提供帮助。我们很乐意与您合作。什么软件买球专家可以就这些主题或影响您组织的其他问题进行更深入的讨论。接触 金伯利·米切尔, 什么软件买球 医疗保健增长总监,他们可以将您与合适的专家联系起来,为您和您的组织提供帮助。